Abstract
A 74-year-old man, with a permanent pacemaker placed 2 years ago for high-grade atrioventricular block, was admitted for worsening fatigue, confusion, and thrombocytopenic purpura without fever. White blood cell count and C-reactive protein were elevated, and echocardiography revealed a 6 × 3-cm echogenic mass surrounding the pacemaker leads. Multiple blood cultures were performed, and only 1 bottle grew Propionibacterium acnes at 93 hours. The patient underwent surgery, and 16S rRNA gene polymerase chain reaction amplification confirmed the presence of P. acnes in the removed vegetation. Patients with late-onset, device-related endocarditis often present with vague symptoms and fever may be absent, obscuring the clinical diagnosis. Blood cultures and transesophageal echocardiography are key diagnostic tests. As a slow-growing, low virulent, and common human skin germ, P. acnes can be wrongly considered as a blood culture contaminant.
Original language | English |
---|---|
Pages (from-to) | e21-e23 |
Journal | Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care |
Volume | 41 |
Issue number | 6 |
DOIs | |
State | Published - Nov 2012 |
Externally published | Yes |
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Dive into the research topics of 'Pacemaker endocarditis caused by Propionibacterium acnes: A case report'. Together they form a unique fingerprint.Cite this
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In: Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care, Vol. 41, No. 6, 11.2012, p. e21-e23.
Research output: Contribution to journal › Article › peer-review
TY - JOUR
T1 - Pacemaker endocarditis caused by Propionibacterium acnes
T2 - A case report
AU - Noel, Warren
AU - Hammoudi, Nadjib
AU - Wegorowska, Elzbieta
AU - D'Alessandro, Cossimo
AU - Steichen, Olivier
N1 - Funding Information: A pesar de que en la actualidad los hemoderivados son más seguros que nunca, la transfusión sanguínea sigue teniendo una serie de complicaciones agudas o crónicas, inmunológi-cas o infecciosas, humanas o técnicas, evitables o no, pero difíciles de erradicar completamente. La necesidad de lograr el mejor balance entre unas demandas sanitarias crecientes y unos recursos económicos limitados, junto a la tendencia a la práctica de una medicina basada en la evidencia, con la con-siguiente reducción de la variabilidad, nos obliga a un escru-puloso ejercicio de la medicina transfusional. Simultánea-mente, ante la exigencia social de una transfusión sin complicaciones, al ya proceloso listado de determinaciones analíticas, serológicas y antigénicas que en la actualidad reali-zamos habrá que incorporar las técnicas, procedimientos o análisis que los avances científicos o los mejores conocimien-tos epidemiológicos nos indiquen para conseguir la máxima seguridad en la donación y la transfusión de sangre y hemo-componentes, y aproximarnos a ese utópico «riesgo cero». La mejor forma de realizar este ejercicio, con la consecución de todas estas metas a medio y largo plazo, pasa irremediable-mente por el uso racional de los distintos hemocomponentes junto a la implementación de alternativas a la sangre alogéni-ca a través de la colaboración multidisciplinaria de todos los profesionales médicos implicados en la medicina transfusional1. Los facultativos usamos la sangre a diario, a veces a la li-gera, sin evidencias científicas de que este uso liberal se tra-duzca en un beneficio real para el paciente y obviando los riesgos, inherentes al «trasplante de un tejido extraño», de la transfusión sanguínea2. El derroche de este bien tan escaso e insustituible de momento provoca serios problemas de abas-tecimiento que inciden muy negativamente en la asistencia sanitaria. Por ello, ante la escasez de la oferta en España, ten-dremos que reducir y racionalizar la demanda. Por otro lado, no se conoce cuál es el valor mínimo acepta-ble de hemoglobina para satisfacer las demandas tisulares de oxígeno. La anemia incrementa la mortalidad sólo cuan-do la hemoglobina desciende por debajo de 50 g/l, momento en el que la transfusión puede salvar la vida del paciente. No hay ninguna evidencia que apoye el beneficio de la transfusión para un paciente sin enfermedad cardiovascular y cuyos valores de hemoglobina sean mayores de 70 g/l3. Por encima de esa cifra es necesario justificar la transfusión según las circunstancias de cada individuo: imposibilidad de aumentar el gasto cardíaco, enfermedad respiratoria, riesgo de isquemia miocárdica, riesgo de ulterior hemorra-gia, entre otras4. Faltan, asimismo, evidencias de que la transfusión disminuya la tasa de mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular cuyas cifras de hemoglobi-na sean superiores a 90-100 g/l, y los pocos estudios que podrían justificar una actitud transfusional liberal en estos pacientes plantean enormes dudas metodológicas5. La indicación de una transfusión, pues, debe perseguir en cada paciente la obtención del mejor balance entre los ries- gos de la anemia y los beneficios y los riesgos de la adminis-tración de eritrocitos alogénicos, sin olvidar las posibles alter-nativas a la misma6. Así, desde el punto de vista teórico, to-das las intervenciones quirúrgicas programadas en las que sean previsibles pérdidas hemáticas significativas y para las que habitualmente se reserve sangre homóloga cruzada pue-den ser incluidas en un programa de depósito preoperatorio de sangre autóloga (autotransfusión preoperatoria [DPSA]). Sin embargo, en la práctica, este tipo de autotransfusión está infrautilizado. A modo de ejemplo, en el Hospital Universitario Miguel Servet el DPSA sólo aporta el 5-10% del consumo total de sangre en el ámbito quirúrgico y el 22% de los concen-trados de hematíes transfundidos en cirugía ortopédica7. En España, entre las distintas modalidades de autotransfusión, tan sólo la conocida con el nombre de autotransfusión de de-pósito previo se encuentra sujeta a la normativa legal que regula la hemodonación en los bancos de sangre (Real Decreto 1854/1993), donde se menciona diferencialmente de la dona-ción, junto con los criterios y condiciones de exclusión de do-nantes de sangre (Orden de 7 de febrero de 1996 y amplia-ción posterior en la Orden de 2 de julio de 1999). En el Real Decreto 1854/1993 se define el DPSA como «la extracción y conservación de sangre o componentes sanguíneos a un do-nante-paciente para su posterior transfusión a esa misma persona» (art. 27), y se indica que «se realizará por prescripción médica» (art. 28, punto 1). En lo referente a las contraindica-ciones, el Consejo de Europa añade que se puede incluir a pa-cientes ancianos en los programas de DPSA, prestando especial atención en el caso de pacientes cuya edad supere los 70 años o que tengan una esperanza de vida inferior a 5 años, para hacerlo de manera segura; a este respecto, un reciente trabajo ha demostrado la seguridad y eficacia del procedi-miento de DPSA en pacientes de edad avanzada8. Finalmen-te, en el manual del Comité de Acreditación de Transfusión no sólo se recoge la donación autóloga o donación preoperatoria, sino que se reconoce la existencia de otras modalidades de autotransfusión peroperatoria: hemodilución normovolémica, recuperación intraoperatoria y recuperación postoperatoria. Progresivamente, en los países de nuestro entorno se ha in-corporado una serie de procedimientos y limitaciones, influi-dos por la psicosis de la encefalopatía espongiforme bovina (enfermedad de las «vacas locas»), sin evidencias científi-cas que avalen su eficacia para conseguir una transfusión más segura. Así, desde 1998, en el Reino Unido no se utili-za el plasma procedente de donantes de su territorio, mien-tras que, paradójicamente, los concentrados de hematíes y plaquetas que tienen menores volúmenes de plasma de do-nante sí se transfunden. Similar paradoja se da en España respecto a la inactivación sólo del plasma fresco congelado, pero no el de los crioprecipitados, el de los concentrados de hematíes ni el de los concentrados de plaquetas. Por otra parte, primero en el Reino Unido y posteriormente en Francia y Portugal, es obligatoria la leucodepleción de los productos sanguíneos para evitar la posible transmisión de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nvECJ) a través de los leucocitos transfundidos. Esta manio-bra será obligatoria en Alemania y Austria en fecha próxima9 y en el extinto territorio del Insalud a partir de abril de 2002 en todos los hemoderivados10. En un reciente editorial de MEDICINA CLÍNICA11 ya se reflexionó sobre la dudosa eficacia Funding Information: de esta medida para evitar el mal vacuno: primero, no hay descrito ningún caso de nvECJ transmitido por transfusión sanguínea, ni siquiera en colectivos de enfermos politrans-fundidos como los afectados de hemofilia, talasemia o de-pranocitosis; segundo, en modelos animales, en los que tampoco se ha probado la transmisión sanguínea, se ha visto que el prion causante de la nvECJ también podría ir vehiculi-zado en las plaquetas transfundidas, y tercero, no todos los pacientes serían susceptibles de contraer la enfermedad, ya que para ello es necesario ser portador de una mutación del gen de la síntesis de la proteína PnP humana, localizado en el cromosoma 2012. Así, en la introducción del documento interno del Insalud «Instrucciones sobre utilización transfusional» se reconoce que «actualmente no existe evidencia científica de la transmisión de la nvECJ por transfusión; no obstante, existe un riesgo teórico al haberse relacionado esta variante principalmente con el material priónico de los leuco-citos y plaquetas» y «que la leucodepleción puede constituir una medida efectiva en la prevención de este riesgo teórico transfusional, de acuerdo y en la línea adoptada por los paí-ses de la Unión Europea»10. Igualmente hay dudas sobre la eficacia de tal medida en la reducción de efectos secundarios13, sobre todo de la inmu-nomodulación, de la reducción de infecciones postoperato-rias y de la incidencia de reacciones transfusionales febri-les, cuyo causante parece ser el ligando soluble CD40, que dependería del donante y no de la cifra de leucocitos trans-fundidos14. Para cierto tipo de pacientes, los beneficios de la leucodepleción de los componentes sanguíneos para pre-venir diversas complicaciones transfusionales resultantes de la exposición a los leucocitos del donante han sido adecua-damente documentados en diversos ensayos clínicos15. Sin embargo, los estudios hasta ahora publicados no han podi-do demostrar un beneficio sanitario sustancial que sirva para justificar la leucodepleción de los hemocomponentes administrados a todos los pacientes y el ingente gasto eco-nómico que ello supondrá16. Sin embargo, lo que parece ya del todo injustificado es la leu-codepleción o leucofiltración de la sangre autóloga, lo cual no sólo encarecería mucho más su producción y pondría en duda, más si cabe, su coste-eficacia17, sino que aumentaría los riesgos de la imperdonable rotura de las bolsas durante la filtración9. Y todo ello cuando hay datos que apuntan hacia un posible efecto inmunoestimulador de la sangre autóloga com-pleta18,19 o, cuando menos, hacia su inmunoneutralidad20,21. En conclusión, sumándonos a importantes investigadores eu-ropeos y americanos8,22-26, creemos necesaria la implantación de una medicina transfusional moderna1, entendida como la búsqueda de la mejor transfusión posible cuando ésta sea re-almente necesaria («Hay que transfundir lo que haga falta, siempre que se demuestre que hace falta»4), siguiendo las re-comendaciones de expertos a través de conferencias de con-senso3 y definida por la clínica. Además, siguiendo las reco-mendaciones de la Comisión Nacional de Hemoterapia y la Subdirección General de Atención Especializada del Insalud (2001)26, es preciso implantar y potenciar los programas de autotransfusión en todas las intervenciones quirúrgicas con un consumo elevado o moderado de hemoderivados, como un derecho reconocido de todo paciente a que le sean ofrecidas alternativas al procedimiento médico al que va a ser sometido (art. 10, Ley General de Sanidad), en este caso la transfusión alogénica. Finalmente, consideramos que la leucodepleción universal no sólo no es necesaria en la autotransfusión, sino que supone una práctica carente de evidencia científica algu-na y que comporta un desorbitado aumento de los costes. Además, coincidimos con Saiz y Pereira11 al recomendar pru-dencia en la leucodepleción universal a falta de evidencias científicas del cuándo, cómo y para quién. Por otro lado, ya hay trabajos donde se refiere un papel protector de los leuco-citos frente a la no desdeñable incidencia de contaminación bacteriana de los productos sanguíneos27,28.
PY - 2012/11
Y1 - 2012/11
N2 - A 74-year-old man, with a permanent pacemaker placed 2 years ago for high-grade atrioventricular block, was admitted for worsening fatigue, confusion, and thrombocytopenic purpura without fever. White blood cell count and C-reactive protein were elevated, and echocardiography revealed a 6 × 3-cm echogenic mass surrounding the pacemaker leads. Multiple blood cultures were performed, and only 1 bottle grew Propionibacterium acnes at 93 hours. The patient underwent surgery, and 16S rRNA gene polymerase chain reaction amplification confirmed the presence of P. acnes in the removed vegetation. Patients with late-onset, device-related endocarditis often present with vague symptoms and fever may be absent, obscuring the clinical diagnosis. Blood cultures and transesophageal echocardiography are key diagnostic tests. As a slow-growing, low virulent, and common human skin germ, P. acnes can be wrongly considered as a blood culture contaminant.
AB - A 74-year-old man, with a permanent pacemaker placed 2 years ago for high-grade atrioventricular block, was admitted for worsening fatigue, confusion, and thrombocytopenic purpura without fever. White blood cell count and C-reactive protein were elevated, and echocardiography revealed a 6 × 3-cm echogenic mass surrounding the pacemaker leads. Multiple blood cultures were performed, and only 1 bottle grew Propionibacterium acnes at 93 hours. The patient underwent surgery, and 16S rRNA gene polymerase chain reaction amplification confirmed the presence of P. acnes in the removed vegetation. Patients with late-onset, device-related endocarditis often present with vague symptoms and fever may be absent, obscuring the clinical diagnosis. Blood cultures and transesophageal echocardiography are key diagnostic tests. As a slow-growing, low virulent, and common human skin germ, P. acnes can be wrongly considered as a blood culture contaminant.
UR - http://www.scopus.com/inward/record.url?scp=84868300334&partnerID=8YFLogxK
U2 - 10.1016/j.hrtlng.2012.04.006
DO - 10.1016/j.hrtlng.2012.04.006
M3 - Article
C2 - 22652170
AN - SCOPUS:84868300334
SN - 0147-9563
VL - 41
SP - e21-e23
JO - Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care
JF - Heart and Lung: Journal of Acute and Critical Care
IS - 6
ER -